朱鲜阳教授：可降解PFO封堵器的临床应用现状与展望

卒中是我国居民健康的一大威胁，其死亡率占我国居民总死亡率的22%，高居首位。不仅如此，卒中还是造成我国疾病负担的最主要原因。据统计，2020年我国缺血性卒中的发病率达到了145/10万，而患病率更是高达1700/10万。

根据卒中分类，88%的卒中为缺血性卒中，其中一部分为不明原因栓塞性卒中，对此，医学界展开了大量研究，发现这些不明原因的栓塞性卒中可能与PFO有密切关联。

2020年，《JAMA Neurology》杂志首次提出了与PFO相关的卒中概念。然而，在2021年的美国心脏协会/美国卒中协会（AHA/ASA）指南中，这一概念并未得到引用，该指南仍沿用不明原因卒中的表述。但到了2022年，美国心血管造影和介入学会（SCAI）明确采用PFO相关卒中这一概念，以取代之前的不明原因卒中。紧随其后，中国学者也积极应用PFO相关卒中的概念，并据此将相关指南命名为《卵圆孔未闭相关卒中预防中国专家指南》，以推动国内在这一领域的研究和临床实践。

PFO相关卒中概念提出的时间线

发病机制

右心房压力高于左心房时（如Valsalva动作、咳嗽等），通过未闭的卵圆孔出现RLS，静脉系统或心腔内有血栓，血栓可经未闭的卵圆孔从右心系统进入左心系统，导致体循环栓塞。

血液在通道内流速减慢甚至停滞，易导致原位血栓形成，运用TEE可在房间隔两侧看到漂浮的血栓。

血栓可在房间隔瘤样膨出内形成，直接造成栓塞。

PFO患者如存在一过性房性心律失常（如阵发性心房颤动）的潜在危险，会进一步提高发生栓塞的风险。

患者特征

自1992年起，Bridges等人便率先尝试通过介入手段关闭PFO以预防卒中再发。多年来，多项随机对照试验（RCT）陆续开展，旨在比较封堵PFO与药物治疗在预防卒中复发方面的效果。早期的研究结果并未显示封堵PFO在预防卒中复发方面明显优于药物治疗。然而，随着研究的深入，后期的四项RCT研究——CLOSE、REDUCE、RESPECT远期和DEFENSE均得出了阳性结果，表明封堵PFO在预防卒中复发方面具有优势。

目前，封堵预防PFO相关卒中仍然以二级预防为主。各国PFO介入封堵相关指南或专家建议中对适应证的要求，均聚焦于二级预防，存在PFO-AS因果性。但是随着专家对PFO封堵术的认识逐渐加深，相关的临床研究数据不断完善，指南对于封堵预防PFO相关卒中的推荐等级在逐渐增强。

指南对于封堵预防PFO相关卒中的推荐等级在逐渐增强

在多项研究中，值得关注的是SCOPE研究。该研究纳入2000年—2017年6项PFO介入治疗RCT研究的3740例患者，比较器械介入治疗组与单纯药物治疗组在预防卒中复发方面的疗效。结果显示，介入封堵组卒中年发生率为0.47%，显著低于药物治疗组的1.09%；RoPE评分越高的患者介入封堵获益越显著；PASCAL评分，患者卒中与PFO的相关性按照不太可能、可能和非常可能分成3个等级，随访2年绝对风险降低分别为-0.7%、2.1%和2.1%；不太可能时，与介入治疗相关的不良事件较高，术后45d房颤发生的绝对风险在不可能组为4.41%，非常可能组仅为0.65%。因此，研究建议将PFO相关卒中的患者进行危险分层或者相关程度分级，根据PFO造成卒中的可能性大小来选择合理的治疗手段。

PFO在偏头痛患者中较常见，那么通过PFO封堵术防治偏头痛是否可行？四项大型RCT研究（MIST、PRIMA、PREMIUM、Curr Neurol Neurosci Rep）结果均为阴性。但是，我国一项2021年发表于JAMA杂志的研究初步结果显示，相关脑卒中组原位血栓发生率为83.7%，相关偏头痛组为57.1%。这项研究为PFO封堵术防治偏头痛提供了可靠的依据。

基于PFO封堵对偏头痛患者疗效的相关RCT研究均未得出阳性结论，且术后可能会出现少见但严重的并发症，如心房颤动、卒中、心包填塞等，《中国偏头痛诊断与治疗指南》不推荐PFO封堵术治疗偏头痛。

目前，国内外已报道的PFO封堵术并发症种类多样，包括心包积液或心脏压塞、残余分流、对封堵器过敏、心律失常、房间隔夹层、封堵器血栓形成、封堵器移位或脱落、感染性心内膜炎以及医源性房间隔缺损等。

而且封堵器植入后主要起到阻流血液和“临时桥梁”的作用，让组织能够沿封堵器覆盖攀爬最终完成对封堵器的内皮化，实现缺损部位的闭合。在完全内皮化后，人体实际不再需要封堵器，但金属封堵器无论如何改进，其基本构成一般都是由镍钛合金骨架与聚酯纤维阻流膜组成，均为不可降解材料，植入后终身留存体内，仍可能带来远期并发症风险，甚至部分患者存在心理问题。鉴于这些潜在风险，研发更理想、更安全的可降解PFO封堵器势在必行。

金属封堵器与可降解封堵器

如今，可降解PFO封堵器的研发已取得显著成果，并已有产品成功获批上市，在临床上展现出了其独特的优势。首先，其材料柔软，能够紧密贴合组织，有效减少组织磨损，进而降低并发症的发生。同时，其还能顺应心脏的运动，减少对外周的压迫，促进内皮修复，且不会析出镍离子，这有助于减少远期并发症，如血栓事件和心律失常，从而降低远期的治疗成本。更值得一提的是，该类封堵器能够安全降解，术后不留痕迹，这不仅减轻了患者的心理负担，还使得他们在术后能够自由运动，不受限制。此外，该类封堵器不会对其他影像学检查，如MRI和超声产生干扰，也不会对将来可能进行的其他介入手术造成影响。这样，患者在日常生活中就不必担心体检暴露、工作歧视等问题，更能够自由选择特殊职业，如飞行员、潜水员等。

已上市和正在研发的PFO封堵器械

自去年可降解PFO封堵器在国内获批上市以来，其已成功植入一千多例，这一成果令人倍感振奋。然而，在实际应用PFO封堵术进行治疗的过程中，我们也发现了一些问题。这些问题主要包括对适应证的掌握不够严格，缺乏针对PFO封堵治疗头痛的大型RCT研究，器材选择和操作不够规范，以及术后用药和并发症处理方面的挑战。此外，可降解PFO封堵器的长期临床应用和随访也是需要密切关注的重要方面。

PFO合并易栓症患者封堵治疗仍存在争议。Abrahamyan等对669例平均年龄为56.4岁的PFO患者（其中26.0%存在易栓症），平均11.6年的随访显示，合并易栓症不影响PFO封堵患者的长期预后，PFO合并易栓症患者可以考虑行封堵治疗。

PFO封堵术后再发脑卒中风险。一项奥地利的平均11年的随访研究表明，PFO封堵术后再发脑卒中的概率为6%，主要与大血管以及小血管病变有关。提示年龄、高脂血症和吸烟是脑卒中复发的危险因素，心血管危险因素的控制对术后预防脑卒中复发的重要性。

封堵术后残余分流是导致再发脑卒中的危险因素，与远期不良事件有关，目前术后随访时间短，需长期观察。

近十年来，PFO相关卒中的防治一直是医学研究的热点。大量循证医学证据已经证实，对于卒中患者，PFO封堵术能够带来显著益处。然而，其在偏头痛患者中的应用仍存在争议。尽管现有的RCT结果表明，PFO封堵术能够减少偏头痛的发作次数并降低疼痛程度，但如何筛选出更适宜接受此治疗的患者仍是亟待解决的研究课题。

值得一提的是，我国在PFO封堵术方面的临床实践已走在全球前列，患者数量位居世界第一。然而，我国的RCT研究仍显不足。因此，加强这方面的研究，以进一步验证PFO封堵术的疗效和安全性，显得尤为重要。

可降解封堵器作为目前较为理想的PFO封堵器，具有诸多优势。它避免了心脏异物滞留、心脏磨蚀、镍离子过敏等问题，也不会阻碍未来可能进行的房间隔介入手术路径，更不会影响MRI等影像检查。然而，可降解封堵器的操作技巧、远期疗效等方面仍需进一步研发和完善。